Franchises et participations forfaitaires : comprendre leur fonctionnement et leur impact sur vos remboursements

Franchises médicales, participations forfaitaires… Ces termes reviennent souvent sur les décomptes de remboursement de l’Assurance Maladie, sans toujours être bien compris. Quand les franchises et participations forfaitaires sont-elles prélevées ? Pourquoi peuvent-elles apparaître regroupées sur un seul remboursement ? La MCEN vous aide à y voir clair sur le fonctionnement de ces dispositifs, leurs montants et la manière dont ils sont prélevés.

Franchises et participations forfaitaires : de quoi parle-t-on ?

La franchise médicale correspond à une somme déduite par l’Assurance Maladie sur certains soins. Elle concerne :

• les médicaments,
• les actes paramédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes…),
• les transports sanitaires.

La participation forfaitaire, quant à elle, s’applique :

• aux consultations et actes réalisés par un médecin,
• aux actes de biologie,
• aux examens de radiologie.

Ces montants restent à la charge de l’assuré et ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie.

Quels sont les montants appliqués aujourd’hui ?

Actuellement, les montants en vigueur sont les suivants :

• 1 € par boîte de médicament ou par acte paramédical,
• 4 € par transport sanitaire,
• 2 € par consultation médicale, acte de biologie ou de radiologie.

Ces montants sont fixés par l’Assurance Maladie et s’appliquent dans la limite des plafonds prévus.

Dans quelles situations s’appliquent-elles ?

Les franchises et participations forfaitaires s’appliquent dans la majorité des soins courants. En revanche, certaines situations sont exclues :

• les soins réalisés lors d’une hospitalisation,
• les transports d’urgence.

Certaines catégories de personnes sont également exonérées :

• les mineurs,
• les femmes bénéficiant de l’assurance maternité,
• les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire.

Des plafonds pour protéger les assurés

Afin de limiter l’impact financier, un plafond annuel de 50 € est prévu pour les franchises et participations forfaitaires. Ce dispositif protège notamment les patients atteints de pathologies nécessitant des soins réguliers.

Une fois ce plafond atteint, aucune autre franchise ou participation n’est prélevée sur l’année concernée.

Un point essentiel : comment sont prélevées les franchises et participations forfaitaires ?

C’est souvent là que naissent les incompréhensions. Contrairement à une idée répandue, les franchises et participations forfaitaires ne sont pas forcément déduites à chaque remboursement.

En pratique, leur fonctionnement est le suivant :

• Les montants dus s’accumulent au fil des soins.
• L’Assurance Maladie peut ensuite les prélever en une seule fois, sur un remboursement plus important.
• Ce prélèvement peut correspondre à un rattrapage de franchises et participations liées à des soins réalisés les mois précédents.

Ainsi, un remboursement peut paraître plus faible que prévu, non pas à cause de l’acte récent, mais en raison de franchises cumulées antérieurement. Les décomptes de remboursement permettent d’identifier ces prélèvements.

Quel rôle joue la complémentaire santé ?

Les franchises et participations forfaitaires relèvent de l’Assurance Maladie et ne sont pas remboursées par les complémentaires santé, conformément à la réglementation.

En revanche, la complémentaire santé joue un rôle essentiel pour :

• compléter les remboursements,
• limiter le reste à charge sur les autres frais de santé,
• accompagner les assurés dans la compréhension de leurs garanties.