Comprendre le tiers-payant en 5 minutes

Le tiers-payant est souvent perçu comme un système simple et pratique : l’assuré n’avance pas les frais, la Sécurité sociale et la mutuelle prennent en charge les dépenses de santé. Mais dans la réalité, cette prise en charge n’est pas toujours totale. Il arrive que l’assuré, règle tout de même une partie des frais, appelée ticket modérateur. Pourquoi ? Dans quels cas ? Et quel est le rôle de la MCEN dans tout ça ? On vous explique.

Tiers-payant : comment ça marche ?

Le tiers-payant consiste à dispenser l’assuré de l’avance des frais de santé. Il peut être :

• intégral, quand la part prise en charge par la Sécurité sociale et celle prise en charge par la mutuelle sont directement réglées au professionnel de santé
• partiel, quand seule la part remboursée par la Sécurité sociale est réglée au professionnel, et que l’assuré doit avancer la part complémentaire (le ticket modérateur), en attendant le remboursement de sa mutuelle.

Dans quels cas l’assuré paie le ticket modérateur ?

Vous pouvez être amené à avancer le ticket modérateur dans plusieurs situations :

• Chez certains professionnels de santé, notamment ceux qui ne pratiquent pas le tiers-payant avec votre mutuelle (AMC).
• En pharmacie, si la carte Vitale ou l’attestation mutuelle ne sont pas à jour.
• En cas de soins hors parcours de soins coordonnés (si vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant).
• Lorsque certains actes ou dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge dans le cadre du tiers-payant.

Le rôle de la MCEN dans le remboursement du ticket modérateur

Si vous avez avancé le ticket modérateur, la MCEN va vous rembourser cette somme, en fonction des garanties de votre contrat, pour se faire vous devez nous adresser la facture détaillée acquittée, ce document doit vous être remis par le professionnel de santé.

En cas de refus de remboursement ou de doute sur un soin non pris en charge, vous pouvez contacter la MCEN au 01 70 38 40 40.

Quelques conseils pour éviter l’avance de frais

Voici quelques réflexes simples à adopter pour limiter les situations où vous devez régler le ticket modérateur :

• Présentez toujours votre carte Vitale et votre attestation mutuelle à jour lors de vos rendez-vous médicaux.
• Privilégiez les professionnels de santé pratiquant le tiers-payant intégral, surtout pour les soins récurrents.

• Pensez à vérifier régulièrement que votre carte Vitale est bien à jour (en pharmacie ou dans une borne dédiée) et que votre attestation mutuelle est bien transmise à vos professionnels de santé.